Додаток 11 до Правил здійснення реєстрації місця проживання
|
Форма Органу реєстрації
(найменування органу реєстрації)
____________________________________
____________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові представника, дата і
___________________________________
місце народження, громадянство/підданство)
ЗАЯВА
про зняття з реєстрації місця проживання
Прошу зняти з реєстрації місце проживання моє\моєї малолітньої дитини/особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити) прізвище___________________________________________________________ ім’я _______________________________________________________________ по батькові _________________________________________________________ дата і місце народження ______________________________________________ громадянство/підданство _____________________________________________ у зв’язку з вибуттям: за адресою ________________________________________________________ (адреса майбутнього місця проживання або адреса місцезнаходження ____________________________________________________________________ спеціалізованої соціальної установи,закладу соціального обслуговування, соціального захисту ____________________________________________________________________ або військової частини, за якою буде зареєстровано місце проживання особи)
на постійне проживання до _______________________________________________________________ (назва країни) Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ________________________________________________________________ Документ до якого вносяться відомості про зняття з реєстрації місця проживання особи ____________________________________________________ (назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав) ______________________________________________________________________ Свідоцтво про народження ____________________________________________ (серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав) _________________________________________________ (подається при реєстрації місця проживання дітей до 16-ти років) Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ______________________________________________________ (назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав, УНЗР) _______________________________________________________________________
_____.________________ 20__ р. ___________________ підпис)
|
Я, ______________________________________, який є законним представником (прізвище, ім’я та по батькові) ________________________________________, даю згоду на зняття з реєстрації (прізвище, ім’я та по батькові особи) місця його проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників).
Службові відмітки: Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ___________________________________________________________________ (посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
М.П. _____ ___________20___р.
У знятті з реєстрації місця проживання відмовлено _____ ___________20___ р. ___________________________________________________________________ (найменування органу реєстрації,посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію) _______________________________________________________________________ (зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил) _______________________________________________________________________
Місце проживання знято з реєстрації _____ ___________20___ р. ___________________________________________________________________ (найменування органу реєстрації,посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
* Примітка: Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.
|