Додаток 7 до Правил здійснення реєстрації місця проживання
|
Форма Органу реєстрації
_______________________________
(найменування органу реєстрації)
________________________________
_______________________________
(прізвище, ім’я та по батькові представника, дата
_______________________________
і місце народження, громадянство/підданство)
ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання
Прошу зареєструвати місце проживання малолітньої дитини прізвище___________________________________________________________
ім’я _______________________________________________________________
по батькові _________________________________________________________
дата і місце народження ______________________________________________
громадянство/підданство _____________________________________________
за адресою _________________________________________________________
(адреса житла або адреса місцезнаходження спеціалізованої соціальної установи,
____________________________________________________________________
закладу соціального обслуговування, соціального захистуабо військової частини, за адресою яких
___________________________________________________________________________________
реєструється місце проживання)
___________________________________________________________________
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ________________________________________________________________
Свідоцтво про народження ____________________________________________
(серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
________________________________________________________________
(подається при реєстрації місця проживання дітей до 16-ти років)
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ______________________________________________________
(назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав, УНЗР)
_________________________________________________________________________
_____.________________ 20__ р. ___________________
(підпис)
До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору за реєстрацію місця проживання.
Зворотний бік
Підстава для реєстрації місця проживання особи - документи, що підтверджують (необхідне заповнити):
1. Право на проживання в житлі (зазначені документи подаються в разі реєстрації малолітньої дитини не за адресою батьків/законних представників) ______________________________________________________________
(назва документу, що посвідчує особу, серія, номер, дата видачі,
______________________________________________________________________
найменування органу, який його видав )
______________________________________________________________________
2. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється при реєстрації за адресою відповідної установи/закладу):
___________________________________________________________________
(реквізити документів, що підтверджують право на перебування у закладі або установі, закладу
_________________________________________________________________
соціального обслуговування, соціального захисту)
Я, __________________________________, який є законним представником
(прізвище, ім’я та по батькові)
____________________________________, даю згоду на реєстрацію місця його
(прізвище, ім’я та по батькові особи)
проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників).
Службові відмітки:
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ___________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
М.П. _____ ___________20___р.
У реєстрації місця проживання відмовлено _____ ___________20___ р. ___________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації,посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)
______________________________________________________________________
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил)
____________________________________________________________________
Місце проживання зареєстровано _____ ___________20___ р. ___________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації,посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
* Примітка: Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.