Додаток 8 до Правил здійснення реєстрації місця проживання
|
Форма Органу реєстрації
______________________________
(найменування органу реєстрації)
_______________________________
______________________________
(прізвище, ім’я та по батькові представника, дата
_______________________________
і місце народження, громадянство/підданство)
ЗАЯВА
про реєстрацію місця перебування
Прошу зареєструвати моє місце перебування/особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити) прізвище_____________________________________________________________
ім’я _______________________________________________________________
по батькові _________________________________________________________
дата і місце народження ______________________________________________
громадянство/підданство _____________________________________________
за адресою _________________________________________________________
(адреса житла або адреса місцезнаходження спеціалізованої соціальної установи, закладу
_______________________________________________________________________
соціального обслуговування, соціального захисту, за адресою яких
_____________________________________________________________________
реєструється місце перебування)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ________________________________________________________________
Документ до якого вносяться відомості про реєстрацію місця перебування особи _______________________________________________________________
(назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
____________________________________________________________________
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ______________________________________________________
(назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав, УНЗР)
___________________________________________________________________
_____.________________ 20__ р. ___________________
(підпис)
До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору за реєстрацію місця проживання.
Зворотний бік
Підстава для реєстрації місця перебування особи - документи, що підтверджують (необхідне заповнити):
1. Право на перебування в житлі (заповнюється при реєстрації за адресою житла):_____________________________________________________________
(свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму, оренди), або інші документи)
2. Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця перебування особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на перебування в житлі:_____________
___________________________________________________________________
(згоден/не згоден)
_____________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду,
_____________________________________________________________________
вид документу, що посвідчує особу, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
_____ ___________20___р.
3. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється при реєстрації за адресою відповідної установи/закладу):
___________________________________________________________________
(посвідчення про взяття особи на облік у закладі або установі,
____________________________________________________________________
довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)
Службові відмітки:
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ___________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
М.П. _____ ___________20___р.
У реєстрації місця перебування відмовлено _____ ___________20___ р. ___________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації,посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)
_________________________________________________________________________
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил)
_________________________________________________________________________
Місце перебування зареєстровано _____ ______________20___ р. ___________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада,підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
* Примітка: Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.