Селищна рада смт. Томашгород
Рокитнівського району Рівненської області

Реєстрація, зняття з реєстрації місця проживання
ЗАЯВА про реєстрацію місця проживання малолітньої дитини

Додаток  7

до Правил здійснення реєстрації місця         проживання

 

 

 

 

 

 

 

Форма                                                                                             Органу реєстрації 

_______________________________

(найменування  органу реєстрації)                     

________________________________

 

                               _______________________________

(прізвище, ім’я та по батькові представника, дата

                                                                        _______________________________

і місце народження, громадянство/підданство)

 

 

 

 

ЗАЯВА

про реєстрацію місця проживання

 

 

          Прошу  зареєструвати  місце проживання малолітньої дитини прізвище___________________________________________________________

ім’я _______________________________________________________________

по батькові _________________________________________________________

дата і місце народження ______________________________________________

громадянство/підданство _____________________________________________

 

за адресою _________________________________________________________

                             (адреса житла або адреса місцезнаходження спеціалізованої соціальної установи,

____________________________________________________________________ 

закладу соціального обслуговування, соціального захистуабо військової частини, за адресою яких

___________________________________________________________________________________ 

реєструється місце проживання)

___________________________________________________________________

 

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ________________________________________________________________

Свідоцтво про народження ____________________________________________

                                                                    (серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

________________________________________________________________

(подається при реєстрації місця проживання дітей до 16-ти років)

 

Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ______________________________________________________

                                              (назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав, УНЗР)

_________________________________________________________________________

_____.________________ 20__ р.                                         ___________________

                                                                                                        (підпис)

До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору за реєстрацію місця проживання.

 

 

 

                                                           Зворотний бік

 

 

Підстава для реєстрації місця проживання особи - документи, що підтверджують (необхідне заповнити):

1. Право на проживання в житлі (зазначені документи подаються в разі реєстрації малолітньої дитини не за адресою батьків/законних представників) ______________________________________________________________

   (назва документу, що посвідчує особу, серія, номер, дата видачі,

______________________________________________________________________

                                         найменування органу, який його видав )

______________________________________________________________________

 

 

2. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється при реєстрації за адресою відповідної установи/закладу):

___________________________________________________________________

(реквізити документів, що підтверджують право на перебування у закладі або установі, закладу

_________________________________________________________________

соціального обслуговування, соціального захисту)

Я, __________________________________, який є законним представником

                          (прізвище, ім’я та по батькові)

____________________________________, даю згоду на реєстрацію місця його

(прізвище, ім’я та по батькові особи)

проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників).

 

Службові відмітки:

 

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ___________________________________________________________________

(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)

 

М.П.                 _____ ___________20___р.

 

 

У реєстрації місця проживання відмовлено _____ ___________20___ р. ___________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації,посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)

______________________________________________________________________

                                                                  (зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил)

____________________________________________________________________

 

 

 

Місце проживання зареєстровано  _____ ___________20___ р. ___________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації,посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

 

  

 

 

* Примітка: Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру. 

 

Повний текст